Оценка тяжести и определение этиологии
Рентгенография грудной клетки в
случаях более тяжелых, чем редкие
легкие обострения
Пробное антиастматическое лечение
Пересмотр диагноза и оценка
выполнения схемы терапии в
случае слабого ответа на лечение
Неспецифические симптомы или симптомы в пользу другого заболевания:
О Начало в неонатальном периоде
Ф Задержка физического развития
О Хроническая инфекция
О Рвота/поперхивание
Ф Очаговая легочная и сердечнососудистая симптоматика
Оценить результаты исследования:
О Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух
Ф Функция легких
О Провокационный ингаляционный тест с бронходилататором
О Проба Манту
О Потовая проба
О Иммунный статус
О Исключение рефлюкса
О Исследование цилиарного механизма
Альтернативный диагноз и лечение
Учесть возможность астмы в качестве сопутствующего заболевания
Рис. 3 i. Алгоритм диагностики бронхиальной астмы у детей. Обозначения: (+), (-) — альтернативный диагноз верифицирован или исключен.
— при назначении лекарственных препаратов рекомендуется «ступенчатый» подход, который вьслючает в себя увеличение количества и частоты приема лекарств по мере возрастания тяжести течения;
— наряду с медикаментозными на практике в комплексной терапии часто используют и немедикаментозные методы лечения. Эффективность многих из них дискутабельна и нуждается в дальнейшем изучении;
— успешное лечение бронхиальной астмы невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими;
Основные цели терапии бронхиальной астмы у детей также определены НП «БАД»:
— ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания;
— уменьшение частоты и выраженности обострений;
- — предотвращение угрожающих жизни состояний и летальных исходов;
— нормализация или улучшение показателей внешнего дыхания;
— восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок;
— отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии;
— предупреждение инвалидизации.
Терапия БА складывается из терапии обострения заболевания, направленной на купирование уже возникших симптомов, и базисной терапии, проводимой с целью предупреждения возникновения обострений и облегчения течения БА.
Несколько членов рабочей группы, разработавшей НП «БАД» [Геппе Н. А. и соавт., 1999], выпустили пособие для врачей «Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей» (НТ «БАД», 1999), где, в частности, перечислены препараты, которые не следует использовать при приступе БА:
— Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен и др.).
— Седативные препараты. —¦ Фитопрепараты.
— Горчичники и банки.
— Препараты кальция, сульфат магния.
— Муколитики.
— Антибиотики (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции).
— Пролонгированные бронхолитики (метилксантины и р2-агонисты). Показаниями к госпитализации при приступе В А, служат:
— тяжелый приступ;
— неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 ч после начала лечения;
— длительный (более 1-2 нед) период обострения астмы;
— невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях;
— неблагоприятные бытовые условия;
— территориальная отдаленность от лечебно-профилактического учреждения;
— наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа (см. стр. 479).
Общие принципы терапии больного с приступом БА и его ведения после ликвидации острого состояния (НТ «БАД», 1999):
Алгоритм терапии приступа БА независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов.
— При первичном осмотре оценивают тяжесть приступа (табл. 68), проводят пикфлоуметрию, по возможности пульсоксиметрию, исследуют газы крови.
— Удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов.
— Уточнение ранее проводимого лечения:
1) количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения;
2) время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика;
3) применялись ли кортикостероиды, в каких дозах.
— Оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.
— Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирова-ние ПСВ (пиковая скорость выдоха).
— Обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзе-ром и дозирующим аэрозольным ингалятором.
Для купирования острых приступов удушья при БА у детей используют следующие группы лекарственных средств.
Р2-адреномгшетики (р2-адреноагонисты) обладают следующими эффектами: расслабляют гладкую мускулатуру бронхов на всем протяжении бронхиального дерева; активируют мукоцилиарный клиренс; снижают секреторную активность тучных клеток; уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов; повышают сократимость утомленной диафрагмы; предупреждают бронхоспазм, вызываемый аллергенами, холодным воздухом и физической нагрузкой.
Стимуляция Р2-адренорецепторов приводит к накоплению в цитоплазме клетки цАМФ, активации протеинкиназ, гиперполяризации мембран и связыванию кальция, уменьшению его цитоплазматической концентрации. Наиболее предпочтительными являются препараты сальбутамола, ибо они более избирательно стимулируют Р2-рецепторы (86%) и в меньшей степени действуют на pj-рецепторы сердца (14%). Селективность препаратов характеризуется отношением стимуляции р2-адренорецепторов к (З^адренорецепторам.
Основные препараты группы Р2-агонистов
