Оценка тяжести и определение этиологии

Оценка тяжести и определение этиологии

Рентгенография грудной клетки в

случаях более тяжелых, чем редкие

легкие обострения

Пробное антиастматическое лечение

Пересмотр диагноза и оценка

выполнения схемы терапии в

случае слабого ответа на лечение

Неспецифические симптомы или симптомы в пользу другого заболевания:

О Начало в неонатальном периоде

Ф Задержка физического развития

О Хроническая инфекция

О Рвота/поперхивание

Ф Очаговая легочная и сердечнососудистая симптоматика

Оценить результаты исследования:

О Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух

Ф Функция легких

О Провокационный ингаляционный тест с бронходилататором

О Проба Манту

О Потовая проба

О Иммунный статус

О Исключение рефлюкса

О Исследование цилиарного механизма

Альтернативный диагноз и лечение

Учесть возможность астмы в качестве сопутствующего заболевания

Рис. 3 i. Алгоритм диагностики бронхиальной астмы у детей. Обозначения: (+), (-) — альтернативный диагноз верифицирован или исключен.

—                                     при назначении лекарственных препаратов рекомендуется «ступенчатый» подход, который вьслючает в себя увеличение количества и частоты приема лекарств по мере возрастания тяжести течения;

—                                   наряду с медикаментозными на практике в комплексной терапии часто используют и немедикаментозные методы лечения. Эффективность многих из них дискутабельна и нуждается в дальнейшем изучении;

—                                  успешное лечение бронхиальной астмы невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими;

Основные цели терапии бронхиальной астмы у детей также определены НП «БАД»:

—                                 ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания;

—                                  уменьшение частоты и выраженности обострений;

-   — предотвращение угрожающих жизни состояний и летальных исходов;

—                                    нормализация или улучшение показателей внешнего дыхания;

—                                  восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок;

—                                  отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии;

—                                    предупреждение инвалидизации.

Терапия БА складывается из терапии обострения заболевания, направленной на купирование уже возникших симптомов, и базисной терапии, проводимой с целью предупреждения возникновения обострений и облегчения течения БА.

Несколько членов рабочей группы, разработавшей НП «БАД» [Геппе Н. А. и соавт., 1999], выпустили пособие для врачей «Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей» (НТ «БАД», 1999), где, в частности, перечислены препараты, которые не следует использовать при приступе БА:

—                                    Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен и др.).

—                                      Седативные препараты. —¦                                      Фитопрепараты.

—                                      Горчичники и банки.

—                                     Препараты кальция, сульфат магния.

—                                     Муколитики.

—                                   Антибиотики (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции).

—                                     Пролонгированные бронхолитики (метилксантины и р2-агонисты). Показаниями к госпитализации при приступе В А, служат:

—                                   тяжелый приступ;

—                                    неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 ч после начала лечения;

—                                    длительный (более 1-2 нед) период обострения астмы;

—                                    невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях;

—                                    неблагоприятные бытовые условия;

—                                   территориальная отдаленность от лечебно-профилактического учреждения;

—                                   наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа (см. стр. 479).

Общие принципы терапии больного с приступом БА и его ведения после ликвидации острого состояния (НТ «БАД», 1999):

Алгоритм терапии приступа БА независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов.

—                                   При первичном осмотре оценивают тяжесть приступа (табл. 68), проводят пикфлоуметрию, по возможности пульсоксиметрию, исследуют газы крови.

—                                     Удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов.

—                                    Уточнение ранее проводимого лечения:

1)           количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения;

2)           время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика;

3)           применялись ли кортикостероиды, в каких дозах.

—                                       Оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.

—                                     Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирова-ние ПСВ (пиковая скорость выдоха).

—                                      Обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзе-ром и дозирующим аэрозольным ингалятором.

Для купирования острых приступов удушья при БА у детей используют следующие группы лекарственных средств.

Р2-адреномгшетики (р2-адреноагонисты) обладают следующими эффектами: расслабляют гладкую мускулатуру бронхов на всем протяжении бронхиального дерева; активируют мукоцилиарный клиренс; снижают секреторную активность тучных клеток; уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов; повышают сократимость утомленной диафрагмы; предупреждают бронхоспазм, вызываемый аллергенами, холодным воздухом и физической нагрузкой.

Стимуляция Р2-адренорецепторов приводит к накоплению в цитоплазме клетки цАМФ, активации протеинкиназ, гиперполяризации мембран и связыванию кальция, уменьшению его цитоплазматической концентрации. Наиболее предпочтительными являются препараты сальбутамола, ибо они более избирательно стимулируют Р2-рецепторы (86%) и в меньшей степени действуют на pj-рецепторы сердца (14%). Селективность препаратов характеризуется отношением стимуляции р2-адренорецепторов к (З^адренорецепторам.

Основные препараты группы Р2-агонистов